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1. Allgemeine Fragen

Name:
Vorname:
Strasse, Nummer:
PLZ, Ort
Geburtsdatum:
Beruf:
Geschlecht:
Telefon:
*E-Mail:
Grösse:
Gewicht:
Fettanteil:
Harnsäure:
Blutzucker:
Blutdruck:
Gesamt- Cholesterin:
Wie viel (kg) möchten Sie wiegen:
Sie betreiben keinen oder kaum Sport?
Sie betreiben bis zu dreimal wöchentlich Sport bei einer wesentlich erhöhten Pulsfrequenz?
Sie betreiben regelmässig Ausdauersport (mindestens drei Stunden pro Woche)?
Sie betreiben Leistungssport?
Ist Ihre Arbeit körperlich sehr anstrengend?
Erinnern Sie sich zumeist an Ihre Träume?
Haben Sie weisse Flecken an den Fingernägeln?
Haben Sie ein gutes (akustisches) Namensgedächtnis?

Nur von weiblichen Personen auszufüllen:

Sind Sie schwanger?
Stillen Sie?
Nehmen Sie die Pille?
Menstruationsbeschwerden?
Wechselbeschwerden?
Menopause?

2. Ernährungsgewohnheiten

Frische Salate (Rohkost)
Obst, frische Obstsäfte
Gemüse, frische Gemüsesäfte
Vollkornprodukte
Joghurt, Frischmilchprodukte, Käse
Frittiertes, Paniertes
Wurst, Geräuchertes
Fleisch
Fisch
Zucker, Süsswaren, zuckerhaltige Limonaden
Alkoholische Getränke

3. Stress

Sind Sie beruflich starken psychischen Belastungen ausgesetzt?
Sind sie privat starken psychischen Belastungen ausgesetzt?
Fühlen Sie sich überfordert?
Gibt es in Ihrem Umfeld Dinge, die Sie ändern möchten, aber nicht können?
Können Sie sich entspannen?
Können Sie gut schlafen?
Sind Sie mit sich und Ihrem Umfeld zufrieden?

4. Umweltbelastungen

Sind Sie am Wohnort starken Auto- und / oder Industrieabgasen ausgesetzt?
Sind Sie am Arbeitsplatz starken Auto- und / oder Industrieabgasen ausgesetzt?
Üben Sie eine Tätigkeit mit grösserer Schadstoffbelastung (Insektizide, Pestizide, Herbizide, Schwermetalle, Säuredämpfe) aus?
Arbeiten Sie mit Desinfektions-, Reinigungs- oder Lösungsmitteln (Farben, Lacke, Parfums,...)?
Arbeiten Sie häufig am Computer?
Benutzen Sie ein Handy?
Wohnen oder arbeiten Sie im Bereich von Hochspannungsleitungen?
Sind Sie häufig intensiver UV-Strahlung ausgesetzt (Sonne, Solarium)?
Wird in Ihrem Umfeld geraucht?
Rauchen Sie selbst?

5. Krankheiten, Beschwerden

Nehmen Sie zur Zeit vom Arzt Arzneimittel?
Könnte eine Stärkung des Immunsystems für Sie negative Folgen haben (Transplantation, Einnahme von Immunosuppressiva, ...)?
Fühlen Sie sich in Ihrer Vitalität eingeschränkt?
Leiden Sie unter Depression?
Leiden Sie unter Infekten?
Leiden Sie unter Verstopfungen?
Leiden Sie an Durchfall?
Leiden Sie unter Blähungen (Völlegefühl)?
Leiden Sie an Appetitlosigkeit?
Haben Sie (nachts) Muskelkrämpfe?

Leiden Sie unter...

Akne, Haut-, Haar-, Nagelproblemen?
Alkoholproblemen oder anderen Leberbelastungen (Hepatitis)?
Herz- Kreislaufproblemen?
Entzündlichen Erkrankungen, Rheuma?
Bluthochdruck?
Diabetes Typ 1?
Diabetes Typ 2?
Fettstoffwechselstörungen?
Gicht?
Allergischen Reaktionen, Heuschupfen?
Krebs, Krebsnachsorge
Arthrose, degenerative Erkrankungen?
Multiple Sklerose, Alzheimer, Parkinson?
Neurodermitis?
Osteoporose?
Potenzproblemen?
Psoriasis?
Schwermetallintoxikation?

 

Haben Sie noch Bemerkungen?

 

    

 

Hinweis auf Datenschutz:

Die Daten werden streng vertraulich behandelt. Sie dienen ausschliesslich zur Ermittlung Ihres persönlichen Vitalstoffbedarfs, der computergestützt ausgewertet wird. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben.